0 Rechtsentwicklung
听
Rz. 1
Die Vorschrift ist durch Art.听1 Nr.听36 des GKV-Modernisierungsgesetzes (GMG) v. 14.11.2003 (BGBl.听I S.听2190) mit Wirkung v. 1.1.2005 in Kraft getreten.
Abs.听2 Satz听2 Nr.听2 wurde durch das Kommunale Optionsgesetz v. 30.7.2004 (BGBl.听I S.听2014) mit Wirkung v. 6.8.2004 ge盲ndert (Art.听4a des Gesetzes). Die W枚rter "Arbeitslosenhilfe nach dem Dritten Buch" wurden durch die W枚rter "Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem Zweiten Buch" ersetzt.
Mit dem Gesetz zur Anpassung der Finanzierung von Zahnersatz v. 15.12.2004 (BGBl.听I S.听3445) wurden Abs.听1 Satz听1, Abs.听3 Satz听2 ge盲ndert, Abs.听2 Satz听1, Abs.听3 Satz听1 und Abs.听5 mit Wirkung zum 21.12.2004 (vor Inkrafttreten des GMG) neu gefasst.
Abs.听1 Satz听5 wurde durch das Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstrukturgesetz 鈥� GKV-VStG) v. 22.12.2011 (BGBl.听I S.听2983) mit Wirkung vom 1.1.2012 ge盲ndert.
Das Gesetz zur St盲rkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsst盲rkungsgesetz 鈥� GKV-VSG) v. 16.7.2015 (BGBl.听I S.听1211) ersetzt zum 23.7.2015 in Abs.听1 Satz听2 die W枚rter "Abs.听2 Satz听6 und 7" durch die W枚rter "Absatz听2 Satz听5 und 6". Es handelt sich um eine redaktionelle Folge盲nderung zur 脛nderung des 搂听57 Abs.听2.
听
Rz. 1a
Art.听2 Nr.听2 des Gesetzes f眉r schnellere Termine und bessere Versorgung (Terminservice- und Versorgungsgesetz 鈥� TSVG) v. 6.5.2019 (BGBl. I S.听646) 盲nderte die Norm zum 1.10.2020. Abs.听1, 2 und 3 beabsichtigen, Versicherte bei der Versorgung mit Zahnersatz zu entlasten.
听
Rz. 1b
Art.听32 Nr.听4 des Gesetzes zur Regelung des Sozialen Entsch盲digungsrechts v. 12.12.2019 (BGBl. I S.听2652) 盲ndert mit Wirkung zum 1.1.2024 Abs.听2 Satz听2 und 4. Es handelt sich um eine Folge盲nderung aufgrund der Aufhebung des BVG und des Inkrafttretens des SGB听XIV.
听
Rz. 1c
Art.听1 Nr.听14 des Gesetzes zur Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung (Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetz 鈥� GVWG) v. 11.7.2021 (BGBl. I S.听2754) hat mit Wirkung zum 1.1.2021 Abs.听1 Satz听6 eingef眉gt. Angesichts der Ausbreitung des Coronavirus SARS-CoV-2 im Kalenderjahr 2020 k枚nnen die erh枚hten Festzusch眉sse auch dann beansprucht werden, wenn im Jahr 2020 regelm盲脽ige Zahnuntersuchungen nicht durchgef眉hrt wurden. Mit Wirkung zum 20.7.2021 wurden Abs.听1 Satz听2 und Satz听7 (bisher: Satz听6) ge盲ndert, der bisherige Satz听8 durch die S盲tze 9 und 10 ersetzt und Abs.听2 Satz听1 ge盲ndert. Neben redaktionellen Anpassungen werden die Krankenkassen aufgrund des r眉ckwirkenden Inkrafttretens von Abs.听1 Satz听6 (neu) verpflichtet, die (Erstattungs-)Anspr眉che der Versicherten auf h枚here Festzusch眉sse abzuwickeln.
1 Allgemeines
听
Rz. 2
Die Norm regelt die Leistungen f眉r Zahnersatz einschlie脽lich Zahnkronen und Suprakonstruktionen. Abs.听1 Satz听1 nennt die Tatbestandsmerkmale des Anspruchs. Danach ist zu pr眉fen, in welcher H枚he der befundbezogene Festzuschuss zu gew盲hren ist (Abs.听1 Satz听2 bis 8). Abs.听2 enth盲lt den Leistungsanspruch bei H盲rtef盲llen. Abs.听3 enth盲lt eine gleitende H盲rtefallregelung f眉r Versicherte, deren Einkommen die in Abs.听2 festgesetzte Grenze 眉bersteigt. Nach Abs.听4 hat der Versicherte die Mehrkosten zu tragen, wenn er einen 眉ber die Regelversorgung hinausgehenden gleichartigen Zahnersatz w盲hlt. Abs.听5 regelt die Anspr眉che des Versicherten, wenn er eine von der Regelversorgung abweichende, andersartige Versorgung durchf眉hren l盲sst.
Die Leistung ist von der zahn盲rztlichen Behandlung (vgl. 搂听27 Abs.听1 Satz听2 Nr.听2, 搂听28 Abs.听2) und der kieferorthop盲dischen Behandlung (vgl. 搂听29) abzugrenzen.
2 Rechtspraxis
2.1 Befundbezogene Festzusch眉sse (Abs.听1)
2.1.1 Grundanspruch
听
Rz. 3
Versicherte haben einen Anspruch auf befundbezogene Festzusch眉sse bei einer medizinisch notwendigen Versorgung mit Zahnersatz einschlie脽lich Zahnkronen und Suprakonstruktionen (zahn盲rztliche und zahntechnische Leistungen). Die zahnprothetische Versorgung muss notwendig sein und die geplante Versorgung einer Methode entsprechen, die gem盲脽 搂听135 Abs.听1 anerkannt ist (Satz听1). Dabei stellen sie nicht auf die medizinisch notwendige Versorgung im Einzelfall, sondern auf prothetische Regelversorgungen bei bestimmten Befunden ab (BT-Drs. Nr.听15/1525 S.听91), z.听B. "fehlender Zahn im Unterkiefer". Alle Versicherten bekommen bei gleichem Befund den gleichen Betrag von ihrer Krankenkasse erstattet. Den verbleibenden Rest der Kosten einer Zahnersatzversorgung haben die Versicherten selbst zu tragen.
Unabh盲ngig von der tats盲chlich durchgef眉hrten Versorgung erhalten Versicherte einen Festzuschuss, der sich auf die vom Gemeinsamen Bundesausschuss festgelegten Befunde bezieht. Damit wird sichergestellt, dass sich Versicherte f眉r jede medizinisch anerkannte Versorgungsform entscheiden k枚nnen, ohne den Anspruch auf den Kassenzuschuss zu verlieren.
Festzusch眉sse werden von den Krankenkassen bei Bestehen einer Notwendigkeit zur Versorgung mit Zahnersatz nur f眉r anerkannte Versorgungsformen 眉bernommen. F眉r nicht nach 搂听135 Abs.听1 anerkannte Versorgungsformen darf die Krankenkasse Festzusch眉sse nicht gew盲hren. Auch der Festzuschuss, den die Krank...