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Der Deutsche Bundestag hat am 26.9.2003 das "Gesetz zur Modernisierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz 鈥� GMG)" verabschiedet; der Bundesrat hat ihm am 17.10.2003 zugestimmt. Es tr盲gt das Datum vom 14.11.2003 und ist im BGBl.聽I vom 19.11.2003, S.聽2190 ff. ver枚ffentlicht. Erg盲nzend hat der Deutsche Bundestag am 26.11.2004 das "Gesetz zur Anpassung der Finanzierung des Zahnersatzes" (BT-Drucks.聽15/3681) verabschiedet, mit welchem u.a. die im GMG urspr眉nglich vorgesehene Herausnahme des Zahnersatzes aus dem Leistungskatalog der GKV wieder r眉ckg盲ngig gemacht wird.
Zum 1.1.2005 [akt.] traten umfassende gesetzliche Neuregelungen f眉r die Leistung Zahnersatz in Kraft. [akt.] Befundbezogene Festzusch眉sse haben den prozentualen Zuschuss zum Zahnersatz abgel枚st. Durch diese 脛nderung zahlen die gesetzlichen Krankenkassen f眉r Zahnersatzversorgungen dann immer den vom Gemeinsamen Bundesausschuss f眉r den entsprechenden Befund festgesetzten Betrag, unabh盲ngig von den tats盲chlichen Gesamtkosten.
Am 14.7. und 3.11.2004 hat der Gemeinsame Bundesausschuss zur Neuordnung der Zahnersatzversorgung die Befunde und die dazugeh枚rigen Regelversorgungen sowie die H枚he der Festzusch眉sse beschlossen. Nach der Gesetzesbegr眉ndung hat sich die Regelversorgung am gegenw盲rtigen Versorgungsniveau zu orientieren. Grundlage f眉r die Bestimmung der einzelnen Befunde waren die zum 1.1.2004 neu in Kraft getretenen Zahnersatz-Richtlinien sowie die zum gleichen Zeitpunkt vorgenommenen Aktualisierungen der Leistungsbeschreibungen im Einheitlichen Bewertungsma脽stab f眉r zahn盲rztliche Leistungen (BEMA) und des bundeseinheitlichen Leistungsverzeichnisses zahntechnischer Leistungen.听.听.
Bei der Formulierung der neuen Festzuschuss-Befunde wurde darauf geachtet, dass m枚glichst alle Inhalte der Richtlinien sich in den Befunden und den zugeh枚rigen Regelversorgungen widerspiegeln.
Die [damaligen] Spitzenverb盲nde der Krankenkassen haben die zum 1.1.2005 in Kraft tretenden leistungsrechtlichen 脛nderungen beim Zahnersatz beraten und die dabei erzielten Ergebnisse in diesem Rundschreiben zusammengefasst. Sie geben mit dieser gemeinsamen Empfehlung Auslegungshinweise f眉r eine einheitliche Rechtsanwendung in der Praxis der gesetzlichen Krankenversicherung.
Offen gebliebene leistungsrechtliche Fragen werden in den routinem盲脽igen Besprechungen der Spitzenverb盲nde der Krankenkassen weiter beraten und bei Bedarf einvernehmlichen L枚sungen zugef眉hrt.
.听.听.
1 Gesetzestext
Siehe 搂聽55 SGB聽V.
2 Befundbezogene Festzusch眉sse
2.1 Allgemeines
[akt.] Befundbezogene Festzusch眉sse stellen nicht auf die medizinisch notwendige Versorgung im Einzelfall, sondern auf prothetische Regelversorgungen bei bestimmten Befunden ab. Unabh盲ngig von der tats盲chlich durchgef眉hrten Versorgung erhalten Versicherte einen Festzuschuss, der sich auf die vom Gemeinsamen Bundesausschuss festgelegten Befunde bezieht. Auf diesem Weg wird sichergestellt, dass sich Versicherte f眉r jede nach 搂聽135 Abs.聽1 SGB聽V anerkannte Versorgungsform entscheiden k枚nnen, ohne den Anspruch auf den Festzuschuss zu verlieren.
2.2 Festzuschuss-Richtlinie
[1] Der Gemeinsame Bundesausschuss .听.听. hat am 14.7.2004 erstmalig auf der Grundlage der Zahnersatz-Richtlinien die Befunde bestimmt, f眉r die Festzusch眉sse nach 搂聽55 SGB聽V gezahlt werden und diesen nach 搂聽56 Abs.聽2 SGB聽V prothetische Regelversorgungen zugeordnet. Die Bestimmung der Befunde ist auf der Grundlage einer international anerkannten Klassifikation des L眉ckengebisses erfolgt.
[2] Dem zahnmedizinischen Befund wird unter Ber眉cksichtigung der Zahnersatz-Richtlinien [ZahnersR] ein Befund der Festzuschuss-Richtlinien [FZ-RL] in geltender Fassung zugeordnet.
[3] Dem Verband Deutscher Zahntechniker-Innungen ist nach 搂聽56 Abs.聽3 SGB聽V Gelegenheit zur Stellungnahme gegeben worden. Die Stellungnahme wurde in die Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses einbezogen.
[4] Die dem jeweiligen Befund zugeordnete zahnprothetische Regelversorgung orientiert sich an den zahnmedizinisch notwendigen zahn盲rztlichen und zahntechnischen Leistungen, die zu einer ausreichenden, zweckm盲脽igen und wirtschaftlichen Versorgung mit Zahnersatz einschlie脽lich Zahnkronen und Suprakonstruktionen nach dem allgemein anerkannten Stand der zahnmedizinischen Erkenntnisse f眉r den jeweiligen Befund erforderlich sind.
[5] Bei der Versorgung mit Zahnersatz soll eine funktionell ausreichende Gegenbezahnung vorhanden sein oder im Laufe der Behandlung hergestellt werden. Als Regelversorgung ist festsitzender Zahnersatz grunds盲tzlich indiziert, wenn eine nat眉rliche Gegenbezahnung vorhanden ist. Bei der Feststellung der Befunde wird funktionst眉chtiger festsitzender und Kombinations-Zahnersatz oder zeitgleich einzugliedernder festsitzender und Kombinations-Zahnersatz der nat眉rlichen Gegenbezahnung gleichgestellt. Bei Vorliegen einer herausnehmbaren Versorgung im Gegenkiefer ist festsitzender Zahnersatz grunds盲tzlich indiziert, wenn eine L眉cke mit einem fehlenden Zahn je Seitenzahngebiet oder bis zu vier fehlenden Z盲hnen im Frontzahngebiet zu versorgen ist.
2.3 H枚he der Festzusch眉sse
[1] Nach 搂聽55 Abs.聽1 Satz聽2 SGB...