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Entscheidungsstichwort (Thema)

Vorlagebeschluss an den Gro脽en Senat des BSG. Voraussetzungen f眉r einen Anspruch auf vollstation盲re Behandlung in zugelassenem Krankenhaus. Kontrolldichte der gerichtlichen 脺berpr眉fung

Leitsatz (redaktionell)

• Durch den Gro脽en Senat des BSG ist zu kl盲ren, ob der Anspruch erkrankter Versicherter auf vollstation盲re Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus voraussetzt, dass allein aus medizinischen Gr眉nden eine Krankenhausbehandlung erforderlich ist, weil das Behandlungsziel durch andere Ma脽nahmen der Krankenbehandlung nicht erreicht werden kann.
• Durch den Gro脽en Senat des BSG ist weiter zu kl盲ren, ob das Gericht im Streitfall voll zu 眉berpr眉fen hat, dass das Behandlungsziel nach den im Behandlungszeitpunkt verf眉gbaren Informationen allein aus medizinischen Gr眉nden nicht durch andere Ma脽nahmen der Krankenbehandlung erreicht werden kann, oder ob dem behandelnden Krankenhausarzt eine gerichtlich nur eingeschr盲nkt 眉berpr眉fbare Einsch盲tzungspr盲rogative zukommt.

Normenkette

SGG 搂 41 Abs. 4; SGB V 搂 39 Abs. 1 S. 2; GG Art. 19 Abs. 4

Verfahrensgang

Tenor

Dem Gro脽en Senat des Bundessozialgerichts werden folgende Rechtsfragen zur Entscheidung vorgelegt:

• Setzt der Anspruch erkrankter Versicherter auf vollstation盲re Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus voraus, dass allein aus medizinischen Gr眉nden Krankenhausbehandlung erforderlich ist, weil das Behandlungsziel durch andere Ma脽nahmen der Krankenbehandlung nicht erreicht werden kann?
• Hat das Gericht die Voraussetzung gem盲脽 Frage听1. voll zu 眉berpr眉fen?

Tatbestand

I

Die Beteiligten streiten (noch) 眉ber die Erstattung der Kosten f眉r station盲re psychiatrische Krankenhausbehandlung (KH-Behandlung) f眉r die Zeit vom 28.听Juli 1998 bis 19.听M盲rz 2000 in H枚he von 112.389,91听鈧�.

Der 1975 geborene, bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte, unter Betreuung stehende Beigeladene zu 3. (im Folgenden: Versicherter) bezieht Sozialhilfeleistungen des Kl盲gers. Der Versicherte befand sich seit 1991 mehrfach lange Zeit in station盲rer psychiatrischer Behandlung wegen Minderbegabung mit Verhaltensst枚rungen, Neigung zu auto- und fremdaggressiven Impulsdurchbr眉chen, sexueller Enthemmung bei insgesamt dissoziativer Fehlreaktionsbereitschaft. Seine Unterbringung in einer geschlossenen Einrichtung der Psychiatrie wurde ua bis zum 4.听Juli 1997 und 鈥撎齨ach Anh枚rung eines Klinik-Oberarztes听鈥� im Juni 1997 bis l盲ngstens 28.听April 1999 vormundschaftsgerichtlich genehmigt. Nach im vierten Quartal 1996 vorgenommenen Versuchen, ihn im Rahmen betreuten Wohnens zu enthospitalisieren, befand sich der Versicherte ab Mitte Dezember 1996 wiederum durchgehend in psychiatrischen Kliniken, vom 23.听Dezember 1996 bis 19.听M盲rz 2000 in der Fachklinik H鈥μ�鈥撎齂linik f眉r Psychiatrie, Neurologie und Rehabilitation, deren Tr盲gerin die Beigeladene zu 1. ist. Auf Antrag des KH-Tr盲gers (24.听Februar 1997) hin erkl盲rte die Beklagte, die Kosten 鈥渂is vorerst 28.听Februar 1997鈥� zu 眉bernehmen und erweiterte den Zeitraum nach Einholung von Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) sp盲ter abschlie脽end bis zum 11.听M盲rz 1997. Ab 12.听M盲rz 1997 erhielt der Versicherte 鈥撎齨ach den Feststellungen des LSG听鈥� im KH im Wesentlichen Unterbringung, Pflege und eine Medikation, die auch ambulant h盲tte erfolgen k枚nnen. Vom 5.听Juni bis 4.听September 1997 nahm er 鈥撎齛us dem Aufenthalt im KH heraus听鈥� ganztags an einer Ma脽nahme im Eingangsbereich einer Werkstatt f眉r Behinderte teil.

Am 23.听Februar 1998 beantragte der beigeladene KH-Tr盲ger beim klagenden Sozialhilfetr盲ger, die nicht abgedeckten Kosten f眉r die station盲re Behandlung des Versicherten zu 眉bernehmen. Der Kl盲ger erkl盲rte sich hierzu f眉r die Zeit ab 12.听M盲rz 1997 bereit und meldete bei der Beklagten mit Schreiben vom 21.听Juli 1998 einen Erstattungsanspruch an.

Das Sozialgericht (SG) hat nach Beweisaufnahme die Beklagte verurteilt, dem Kl盲ger die gesamten geforderten Kosten des station盲ren Aufenthalts vom 12.听M盲rz 1997 bis 19.听M盲rz 2000 in H枚he von 196.773,07听鈧� nebst Zinsen zu erstatten, weil die KH-Behandlung des Versicherten erforderlich gewesen sei (Urteil vom 23.听Januar 2003). Das Landessozialgericht (LSG) hat auf die Berufung der Beklagten nach weiteren Ermittlungen das SG-Urteil aufgehoben und die Klage abgewiesen: Ein Erstattungsanspruch bestehe nicht. KH-Behandlungsbed眉rftigkeit des Versicherten iS von 搂听39 Abs听1 F眉nftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB听V) habe nicht bestanden. Wie n盲her ausgef眉hrt wird, habe bei ihm dort eine 鈥減flegerische Behandlung im Rahmen einer Unterbringung im Vordergrund鈥� gestanden, nicht aber eine 鈥撎齟twa durch Notfallsituationen oder spezifische Medikationen bedingte听鈥� 盲rztliche Behandlung. Abweichend von der Rechtsprechung des 3.听Senats des Bundessozialgerichts (BSG, Urteil vom 13.听Mai 2004听鈥撎鼴 3 KR 18/03 R, BSGE 92, 300听ff听=听SozR 4-2500 搂听39 Nr听2) ergebe sich ein Erstattungsanspruch auch nicht daraus, dass die Beklagte es unterlassen habe, den Kl盲ger und den Versicherten auf konkrete, nachpr眉fbare ambulante Behandlungsalternativen hinzuweisen, weil dieser Rechtsprechung aus Rechtsgr眉nden nicht gefolgt werden k枚nne (Urteil vom 21.听September 2004).

Mit seiner Revision r眉gt der Kl盲ger die Verletzung von 搂听39 SGB听V iVm 搂听104 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB听X) sowie von 搂听128 Sozialgerichtsgesetz (SGG). Die KH-Behandlung des Versicherten sei sehr wohl in Einklang mit der weiterhin als ma脽geblich anzusehenden Rechtsprechung des 3.听Senats des BSG 鈥渆rforderlich鈥� gewesen, weil es die Beklagte unterlassen habe, auf konkrete Behandlungsalternativen hinzuweisen. Die Prognoseentscheidung des Leitenden KH-Arztes zur fortbestehenden Notwendigkeit einer KH-Behandlung sei hier medizinisch vertretbar gewesen und m眉sse daher auch f眉r den Erstattungsanspruch entscheidend sein. Das LSG habe den konkreten Fall dar眉ber hinaus zu Unrecht nicht unter 搂听112 Abs听2 Satz听1 Nr听5 SGB听V subsumiert, obwohl es um den 脺bergang in eine Rehabilitationsma脽nahme gegangen sei. Das LSG habe nur gemutma脽t, dass eine heilp盲dagogische Einrichtung die weitere Behandlung des Versicherten habe gew盲hrleisten k枚nnen, ohne dazu entsprechende Feststellungen zu treffen. Es habe in verfahrensrechtlicher Hinsicht die Grenzen freier Beweisw眉rdigung 眉berschritten, indem es sich auf ein von ihm im Berufungsverfahren eingeholtes unzureichendes Gutachten gest眉tzt habe. Bei der Beurteilung der Notwendigkeit und Durchf眉hrung eines multiprofessionalen Behandlungskonzepts sei das LSG von den in erster Instanz t盲tig gewordenen Sachverst盲ndigen abgewichen, ohne die erforderliche Sachkunde zu besitzen.

Der erkennende 1.听Senat hat mit Beschluss vom 4.听April 2006 beim 3.听Senat des BSG angefragt, ob jener an seiner Rechtsprechung zur Beurteilung der Notwendigkeit von KH-Behandlung festhalte, weil der 1.听Senat davon abzuweichen gedenke. Anschlie脽end haben Gespr盲che zwischen den Berufsrichtern des 1. und des 3.听Senats des BSG stattgefunden, aufgrund derer der 1.听Senat seine Auffassung unter Einbeziehung aller aufgeworfenen Aspekte 眉berpr眉ft hat. In einem Vermerk vom 26.听Juli 2006, den der nunmehr erkennende Senat vollinhaltlich teilt, haben die Berufsrichter des 1.听Senats sodann die Anfrage pr盲zisiert. Mit Beschluss vom 3.听August 2006 鈥撎鼴 3 KR 1/06 S听鈥� hat der 3.听Senat des BSG die Anfrage des 1.听Senats vom 4.听April 2006 dahin beantwortet, dass er an seiner Rechtsprechung festh盲lt.

In der m眉ndlichen Verhandlung vom 7.听November 2006 haben die Beteiligten einen Teilvergleich geschlossen, aufgrund dessen der vom Kl盲ger geltend gemachte Erstattungsanspruch f眉r die station盲re psychiatrische Behandlung des Versicherten in der Zeit vom 12.听M盲rz 1997 bis zum 27.听Juli 1998 und der darauf entfallende Zinsanspruch erledigt sind; bez眉glich des Erstattungsanspruchs f眉r die Zeit vom 28.听Juli 1998 bis zum 19.听M盲rz 2000 (Erstattungsforderung 112.389,91听鈧�) und des darauf entfallenden Zinsanspruchs setzen die Beteiligten den Rechtsstreit fort.

Der Kl盲ger beantragt nunmehr,

das Urteil des Schleswig-Holsteinischen Landessozialgerichts vom 21.听September 2004 aufzuheben und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Itzehoe vom 23.听Januar 2003 zur眉ckzuweisen, soweit der Rechtsstreit nicht durch den Teilvergleich erledigt worden ist,

hilfsweise,

das Urteil des Schleswig-Holsteinischen Landessozialgerichts vom 21.听September 2004 insoweit aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an dieses Gericht zur眉ckzuverweisen.

Die Beklagte beantragt,

die Revision zur眉ckzuweisen.

Sie meint, die Beweisw眉rdigung des LSG sei nicht zu beanstanden. Es habe 搂听39 SGB听V nicht verletzt, da die Zweifel an der Rechtsprechung des 3.听Senats des BSG berechtigt seien. Die in Schleswig-Holstein nach 搂听112 Abs听2 Satz听1 Nr听4 und 5 SGB听V geschlossenen Vertr盲ge enthielten zudem weder eine Ausweitung der Leistungspflicht der KKn noch deren Verpflichtung, dem KH Behandlungsalternativen aufzuzeigen. F眉r eine Beratung des Versicherten seien vertraglich sowohl das KH als auch die KK zust盲ndig.

Die Beigeladenen zu 1. bis 3. stellen keine Antr盲ge.

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II

Der Senat legt dem Gro脽en Senat des BSG die im Beschluss-Tenor aufgef眉hrten Rechtsfragen zur Entscheidung vor, weil er zu diesen Fragen von Entscheidungen des 3.听Senats des BSG abweichen will (vgl 搂听41 Abs听2 SGG) und jener Senat auf Anfrage des beschlie脽enden Senats in seinem Antwort-Beschluss vom 3.听August 2006 ausgef眉hrt hat, dass er an seiner Rechtsauffassung festh盲lt (vgl 搂听41 Abs听3 Satz听1 SGG).

1.听Der erkennende Senat beabsichtigt, die Revision des Kl盲gers hinsichtlich des noch offenen Behandlungszeitraums vom 28.听Juli 1998 bis zum 19.听M盲rz 2000 (Erstattungsforderung 112.389,91听鈧� nebst Zinsen) zur眉ckzuweisen, das klageabweisende Berufungsurteil mithin insoweit zu best盲tigen und hierbei die beiden Vorlagefragen zu bejahen. Der Senat w眉rde damit allerdings in entscheidungstragender Weise von der Rechtsprechung des 3.听Senats des BSG abweichen.

Die im Tenor des Beschlusses genannten Vorlagefragen betreffen die Voraussetzungen des Anspruchs auf vollstation盲re KH-Behandlung als Krankenbehandlung und deren gerichtliche Kontrolldichte. Die Rechtsansichten des 1.听Senats und des 3.听Senats des BSG divergieren insoweit und bed眉rfen daher 鈥撎齱ie n盲her aufzuzeigen ist听鈥� der Herbeif眉hrung von Rechtseinheit in dem daf眉r nach 搂听41 Abs听2 und 3 SGG vorgesehenen Verfahren.

a)听Nach Auffassung des 1.听Senats des BSG h盲ngt der Anspruch erkrankter Versicherter auf die hier streitbefangene vollstation盲re Behandlung in einem zugelassenen KH davon ab, dass das Behandlungsziel allein aus medizinischen Gr眉nden nicht durch andere Ma脽nahmen der Krankenbehandlung (vgl 搂听39 Abs听1 Satz听2 SGB听V), insbesondere in ambulanter Form einschlie脽lich h盲uslicher Krankenpflege, erreicht werden kann. Der 3.听Senat des BSG bejaht die Leistungspflicht der KK nach 搂听39 SGB听V demgegen眉ber bereits dann, wenn bei einem in das KH aufgenommenen Versicherten das Behandlungsziel aus medizinischen Gr眉nden zwar auch durch ambulant-盲rztliche Behandlung (zB im Rahmen betreuten Wohnens) erreicht werden k枚nnte, dem Versicherten eine solche Behandlungsalternative aber im konkreten Fall nicht nachgewiesen wird, selbst 眉ber Monate oder Jahre hinweg. Nach der Rechtsansicht des 3.听Senats obliegt es der KK in einem solchen Fall zur Vermeidung ihrer (weiteren) Leistungspflicht f眉r station盲re KH-Behandlung, einen konkreten freien Platz in einer geeigneten Betreuungs- oder Unterbringungseinrichtung zu benennen, den Versicherten dazu anzuh枚ren und ihm einen Bescheid hier眉ber zu erteilen.

b)听Nach Auffassung des 1.听Senats des BSG hat im Streitfall das Gericht ferner voll zu 眉berpr眉fen, dass das Behandlungsziel nach den im Behandlungszeitpunkt verf眉gbaren Informationen allein aus medizinischen Gr眉nden nicht durch andere Ma脽nahmen der Krankenbehandlung erreicht werden kann. Der 3.听Senat des BSG billigt dem behandelnden KH-Arzt dagegen eine gerichtlich nur eingeschr盲nkt 眉berpr眉fbare Einsch盲tzungspr盲rogative zu.

2.听Die mit dem Vorlagebeschluss aufgeworfenen Rechtsfragen sind im anh盲ngigen Revisionsverfahren entscheidungserheblich.

a)听Der Entscheidungserheblichkeit der Fragen steht die unterschiedliche gesch盲ftsplanm盲脽ige Zust盲ndigkeit beider Senate des BSG nicht entgegen. Der 1.听Senat des BSG entscheidet unmittelbar 眉ber Anspr眉che Versicherter gegen ihre KK auf KH-Behandlung sowie 眉ber daran ankn眉pfende Erstattungsanspr眉che. Der 3.听Senat ist f眉r Anspr眉che von Leistungserbringern gegen KKn auf Verg眉tung der KH-Behandlung Versicherter zust盲ndig. Beide Entscheidungsbereiche stehen indessen nicht unverbunden nebeneinander. Sie decken sich inhaltlich im Kern, weil eine Leistung des KH auf Kosten der KK nur der Erf眉llung des Sachleistungsanspruchs des Versicherten nach 搂听39 SGB听V dienen darf. Der Anspruch des Leistungserbringers auf Verg眉tung folgt im Wesentlichen diesem Sachleistungsanspruch und kann daher nur unter W眉rdigung der versicherungsrechtlichen Lage umschrieben werden (vgl zB BSG 3.听Senat, Urteil vom 7.听Juli 2005 鈥撎鼴 3 KR 40/04 R, GesR 2005, 558, 560听=听USK 2005-66; ebenso Antwort-Beschluss vom 3.听August 2006听鈥� B 3 KR 1/06 S, RdNr听4). Von daher ist es geboten, identische rechtliche Ma脽st盲be bei der Auslegung des 搂听39 SGB听V anzuwenden.

b)听Die vorgelegten Fragen sind auch im konkreten Fall entscheidungserheblich. Alle hier in Betracht kommenden Erstattungsanspr眉che nach 搂搂听102听ff SGB听X setzen ua voraus, dass der in Anspruch genommene Leistungstr盲ger (hier: die beklagte KK) die vom Erstattung begehrenden Tr盲ger (hier: der klagende Sozialhilfetr盲ger) erbrachte Leistung selbst rechtm盲脽ig zu erbringen gehabt h盲tte. Daran fehlte es, w眉rde man mit dem erkennenden 1.听Senat die Vorlagefragen bejahen.

Entsprechend den nicht mit durchgreifenden Revisionsr眉gen angegriffenen Feststellungen des LSG (vgl im Einzelnen Anfrage-Beschluss des erkennenden Senats vom 4.听April 2006 RdNr听22听ff) war eine KH-Behandlung des Versicherten im hier (noch) relevanten Zeitraum (28.听Juli 1998 bis 19.听M盲rz 2000) aus medizinischen Gr眉nden bei voller gerichtlicher 脺berpr眉fung im Sinne der ersten Fragestellung nicht erforderlich. Das LSG durfte beanstandungsfrei annehmen, bei dem Versicherten habe in dieser Zeit eine 鈥減flegerische Behandlung im Rahmen einer Unterbringung im Vordergrund gestanden鈥� und hat dabei die Kriterien f眉r notwendige KH-Behandlung nicht verkannt. Der 3.听Senat des BSG w眉rde dagegen KH-Behandlungsbed眉rftigkeit bejahen, da bei dem Versicherten eine Krankenbehandlung zur Einwirkung auf sein (fort)bestehendes psychiatrisches Leiden erforderlich war (zB in Bezug auf die wiederholte Verordnung und Verabreichung von Arzneimitteln) und die beklagte KK ihm nach der KH-Aufnahme jedenfalls keinen konkreten Unterbringungs- bzw Wohnheimplatz benannt sowie ihn hierzu nicht angeh枚rt und ihm auch keinen Bescheid dar眉ber erteilt hat.

In Bezug auf die zweite Vorlagefrage w眉rde dem noch offenen Revisions- und Klagebegehren 鈥撎齛bweichend vom 1.听Senat und selbst bei Bejahung der ersten Vorlagefrage听鈥� nach Auffassung des 3.听Senats jedenfalls deshalb stattzugeben sein, weil er dem KH-Arzt eine Einsch盲tzungspr盲rogative 眉ber die Erforderlichkeit der konkreten weiteren KH-Behandlung zubilligt, deren Grenzen er als nicht 眉berschritten ans盲he.

3.听Die erste Vorlagefrage (dazu unter听4.) und die zweite Vorlagefrage (dazu unter听5.) sind im Sinne des anfragenden 1.听Senats zu bejahen. Das ergibt sich jeweils aus Wortlaut, Entstehungsgeschichte, Regelungssystem und Regelungszweck der f眉r die KH-Behandlung einschl盲gigen Rechtsgrundlagen des SGB听V. Dieses Ergebnis tr盲gt den Bed眉rfnissen der Versicherten Rechnung und ber眉cksichtigt die Verteilung der Verantwortungs-, Steuerungs- und Entscheidungsbereiche aller Beteiligten. Es achtet die durch das Gesetz beschr盲nkte Aufgabenstellung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), den Versicherten nur nach Ma脽gabe eines durch den gesetzlichen Rahmen vorgegebenen Katalogs Leistungen zur Verf眉gung zu stellen und vermeidet zugleich Fehlsteuerungen durch Fehlanreize: Es lastet der GKV nicht Risiken einer Unterversorgung an, die sie mangels Zust盲ndigkeit nicht beseitigen kann, und entlastet nicht die f眉r die Unterversorgung Verantwortlichen. Das verhindert, Strukturdefizite 鈥撎齟ntgegen den Interessen der Versicherten听鈥� durch Fehlsubventionierung mit Hilfe der kostenintensivsten GKV-Leistung zu zementieren.

4.听Der Anspruch erkrankter Versicherter auf vollstation盲re Behandlung in einem zugelassenen KH setzt 鈥撎齭eit jeher听鈥� ausschlie脽lich voraus, dass das Behandlungsziel allein aus medizinischen Gr眉nden nicht durch andere Ma脽nahmen der Krankenbehandlung erreicht werden kann.

a)听Der Anspruch auf station盲re KH-Behandlung war vor Inkrafttreten des SGB听V in 搂听184 Reichsversicherungsordnung (RVO) geregelt. Zur Auslegung des 搂听184 RVO vertrat der damals f眉r das Leistungsrecht der GKV zust盲ndige 3.听Senat des BSG die Ansicht, der Anspruch des Versicherten auf KH-Pflege setze voraus, dass die besonderen Mittel des KH ben枚tigt werden, um die Krankheit zu heilen oder zu bessern, eine Verschlimmerung zu verh眉ten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Nur wenn diese Behandlungsziele den Aufenthalt im KH erforderlich machen 鈥撎齭o der 3.听Senat听鈥�, sei die KK zur KH-Pflege verpflichtet. Andere Gr眉nde f眉r den KH-Aufenthalt, selbst wenn sie auf eine Krankheit zur眉ckzuf眉hren sind, reichten nicht aus. Lasse sich eine eventuell erforderliche medizinische Behandlung ohne eine aus anderen Gr眉nden notwendige Unterbringung 鈥撎齴B zur Pflege oder zur Verwahrung听鈥� ambulant durchf眉hren, bestehe kein Anspruch auf KH-Pflege. Soweit die Rechtsprechung auf die 盲rztliche Pr盲senz abstelle, sei gemeint, dass der jederzeit rufbereite Arzt im Rahmen der laufenden Behandlung ben枚tigt werde (Urteil vom 12.听Oktober 1988 鈥撎�3/8 RK 19/86, juris RdNr听25, in SozR 1500 搂听75 Nr听71 insoweit nicht abgedruckt; Urteil vom 12.听November 1985听鈥� 3 RK 33/84, SozR 2200 搂听184 Nr听28 mwN; Urteil vom 12.听M盲rz 1985听鈥撎�3 RK 15/84, USK 85141). Auch die Notwendigkeit einer st盲ndigen Betreuung durch psychiatrisch geschultes nicht盲rztliches Personal allein mache die KK noch nicht nach 搂听184 Abs听1 RVO leistungspflichtig (Urteil vom 21.听Oktober 1980 鈥撎�3 RK 33/79, KVRS A听鈥� 2500/15听=听USK 80211). Zwar sei zu beachten, dass bei der psychiatrischen Behandlung nicht盲rztliche Therapeuten und Pflegekr盲fte im gr枚脽eren Umfange zur Behandlung herangezogen w眉rden. Ihre Mitwirkung sei dann aber 盲rztlichen Behandlungsma脽nahmen untergeordnet (Urteil vom 25.听Januar 1979听鈥撎�3 RK 83/78, SozR 2200 搂听184 Nr听11 S听15听f). Von KH-Behandlung k枚nne nicht mehr gesprochen werden, wenn die 盲rztliche Behandlung nur noch einen die pflegerischen Ma脽nahmen begleitenden Charakter habe (Urteil vom 12.听November 1985听鈥撎�3 RK 33/84, SozR 2200 搂听184 Nr听28 S 44).

Der 3.听Senat hat es in seinem Urteil vom 12.听Dezember 1979 (3 RK 13/79, BSGE 49, 216, 218听=听SozR 2200 搂听184 Nr听15) f眉r die Leistungspflicht der KKn als allein entscheidend angesehen, dass die KH-Behandlung aus medizinischen Gr眉nden notwendig ist. Soziale Erw盲gungen allgemeiner Art oder famili盲re Umst盲nde k枚nnten einen Anspruch auf KH-Pflege gegen den Tr盲ger der GKV nicht begr眉nden. Daran hat der 3.听Senat des BSG in seinem Urteil vom 3.听Juli 1985 (3 RK 17/84, USK 85160) angekn眉pft und ausgef眉hrt: 鈥淓ine Aufnahme im KH ist nicht notwendig, soweit die ambulante Behandlung ausgereicht h盲tte. In diesem Fall kann der Anspruch aus 搂听184 RVO nicht damit begr眉ndet werden, dass die Unterbringung des Kranken in einem Heim oder einer Pflegefamilie geboten sei, aber tats盲chlich kein geeigneter Heim- oder Familienplatz zur Verf眉gung stehe. Es ist nicht Aufgabe der GKV, ein derartiges Risiko zu tragen. Wenn geeignete Pflegeheime nicht zur Verf眉gung stehen und ein Pflegebed眉rftiger nur deshalb in einem psychiatrischen KH untergebracht wird, so hat das nicht zur Folge, dass die Krankenversicherungstr盲ger zur 脺bernahme der Kosten verpflichtet sind.鈥�

Zur Frage der gerichtlichen 脺berpr眉fbarkeit der Voraussetzungen der Notwendigkeit station盲rer KH-Pflege hatte es der 8.听Senat des BSG unter Geltung des 搂听184 RVO mit Urteil vom 16.听November 1984 (8 RK 33/84, USK 84213) ausdr眉cklich verneint, dass dem behandelnden Arzt bei der Bestimmung von Art und Dauer der notwendigen KH-Pflege ein weiter Beurteilungsspielraum einger盲umt sei, der nur in beschr盲nktem Umfang gerichtlicher 脺berpr眉fung unterliege. Zwar handele es sich bei dem Rechtsbegriff der 鈥淣otwendigkeit鈥� iS von 搂听184 Abs听1 Satz听2 iVm 搂听182 Abs听2 RVO um einen unbestimmten Rechtsbegriff, bei dem die Zuordnung bestimmter Einzelsachverhalte in vielen F盲llen unsicher sei. Ob in diesem Bereich hermeneutischer Unsicherheit ein 鈥淏eurteilungsspielraum鈥� gesehen werden k枚nne, k枚nne letztlich offen bleiben. Denn ein solcher Beurteilungsspielraum k枚nnte allenfalls der Verwaltung (=听KK), nicht aber dem behandelnden Arzt zustehen. Entscheidend f眉r die (dort 盲hnlich wie im vorliegenden Fall streitige) Erstattungspflicht der KK sei vielmehr, ob die gew盲hrte Kranken(haus)pflege nach objektiven Ma脽st盲ben notwendig gewesen sei. Diese Beurteilung unterliege voller gerichtlicher Nachpr眉fung. Eine andere Frage sei es, ob die KK 鈥撎齩der im Rechtsstreit das Tatsachengericht听鈥� im konkreten Falle im Rahmen der Beweisw眉rdigung h盲ufig der Beurteilung des behandelnden Arztes folgen werde, weil er aufgrund seiner Sachn盲he regelm盲脽ig am ehesten in der Lage sei, die Notwendigkeit einer bestimmten Ma脽nahme zu beurteilen. Dies bedeute aber nicht, dass der Arzt die KK zu Leistungen auch dann verpflichten k枚nne, wenn diese Leistungen objektiv nicht notwendig seien.

Ebenso hat in der Folgezeit der 3.听Senat des BSG entschieden: Der Kassenarzt treffe keine Rechtsentscheidung 眉ber die Verpflichtung der KK zur Leistungserbringung; dies sei nicht seine Aufgabe und ergebe sich weder aus Bestimmungen der RVO noch aus dem ihr nachgeordneten Recht (Urteil vom 11.听Oktober 1988听鈥撎�3/8 RK 20/87, USK 88157听=听NJW 1989, 2350听=听ErsK 1991, 378). F眉r die Beurteilung, ob und inwieweit die Ma脽nahmen geboten waren und nur in einem KH durchgef眉hrt werden konnten, habe man sich im sozialgerichtlichen Verfahren (im konkreten Fall) nicht mit den 脛u脽erungen des behandelnden Arztes zur Notwendigkeit der station盲ren Behandlung abschlie脽end begn眉gen d眉rfen听鈥撎齭o der 3.听Senat.

b)听An diese Rechtsprechung kn眉pfte der Gesetzgeber an, als er mit Wirkung ab 1.听Januar 1989 den Anspruch auf station盲re KH-Behandlung nunmehr in 搂听39 SGB听V regelte. Weder sollte der materielle Anspruch grundlegend anders als in 搂听184 RVO ausgestaltet sein noch sollte die Rechtsprechung des BSG zur Auslegung des 搂听184 RVO korrigiert werden. Aus Wortlaut und Textgeschichte des 搂听39 Abs听1 SGB听V ergibt sich vielmehr, dass bei der Frage, ob ein Versicherter der station盲ren KH-Behandlung bedarf, weiterhin allein auf medizinische Gr眉nde abzustellen und station盲re KH-Behandlung subsidi盲r gegen眉ber allen anderen Behandlungsformen (ambulant, teilstation盲r oder in Form h盲uslicher Krankenpflege) ist.

aa)听搂听39 Abs听1 SGB听V lautete in seiner am 1.听Januar 1989 in Kraft getretenen Fassung des Art听1 Gesundheits-Reformgesetz (GRG) vom 20.听Dezember 1988 (BGBl I 2477) wie folgt:

鈥淰ersicherte haben Anspruch auf Behandlung in einem zugelassenen KH (搂听108), wenn die Aufnahme erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch ambulante Behandlung einschlie脽lich h盲uslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Die KH-Behandlung wird voll- oder teilstation盲r erbracht. Sie umfasst im Rahmen des Versorgungsauftrags des KH alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit f眉r die medizinische Versorgung der Versicherten im KH notwendig sind, insbesondere 盲rztliche Behandlung (搂听28 Abs听1), Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, Unterkunft und Verpflegung.鈥�

Die Gesetzesbegr眉ndung f眉hrt aus (vgl BT-Drucks 11/2237 S听177 zu 搂听38 des Entwurfs):

鈥淒ie Vorschrift wurde gegen眉ber dem geltenden Recht im Hinblick auf die Bedeutung der Leistung im Rahmen der GKV konkretisiert. Sie wurde au脽erdem wegen der zus盲tzlichen Erfordernisse, die bei der Einweisung in ein KH zu beachten sind (vgl 搂听81 Abs听4), erweitert. Dadurch soll darauf hingewirkt werden, dass verst盲rkt preisg眉nstige Krankenh盲user in Anspruch genommen werden.鈥�

In der Begr眉ndung zu Abs听1 hei脽t es ebenda:

鈥淒ie Regelung bestimmt, wo, wie und in welchem Umfang station盲re KH-Behandlung erbracht wird. Sie entspricht dem bisher geltenden Recht (搂听184 Abs听1, 搂听371 Abs听1 RVO), verdeutlicht jedoch den Vorrang der preisg眉nstigen ambulanten Behandlung durch den Hinweis auf die h盲usliche Krankenpflege (搂听36). Satz听3 beschreibt den Inhalt der KH-Behandlung und macht deutlich, dass der Schwerpunkt der KH-Behandlung im Unterschied zu anderen Formen der 盲rztlichen Versorgung (vgl 搂听115 Abs听2) auf der 盲rztlichen Behandlung durch 脛rzte und weniger auf der pflegerischen Versorgung und der Anwendung von Heilmitteln liegt.鈥�

Zur Begr眉ndung des 搂听81 Abs听4 SGB听V des Entwurfs hei脽t es 鈥撎齛uszugsweise听鈥� (vgl BT-Drucks 11/2237 S听192):

鈥淒ie Regelung verdeutlich die bisherige Rechtslage, nach der KH-Behandlung nur als letztes Mittel verordnet werden darf. Diesem Subsidiarit盲tsprinzip tr盲gt die Verpflichtung Rechnung, die Notwendigkeit der KH-Behandlung bei der Verordnung zu begr眉nden.鈥�

Durch Art听1 Nr听23 Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) vom 21.听Dezember 1992 (BGBl I 2266) erhielt 搂听39 Abs听1 SGB听V folgende, am 1.听Januar 1993 (vgl Art听35 Abs听1 GSG) in Kraft getretene und auch im vorliegenden Rechtsstreit ma脽gebliche Fassung:

鈥淒ie KH-Behandlung wird vollstation盲r, teilstation盲r, vor- und nachstation盲r (搂听115a) sowie ambulant (搂听115b) erbracht. Versicherte haben Anspruch auf vollstation盲re Behandlung in einem zugelassenen KH (搂听108), wenn die Aufnahme nach Pr眉fung durch das KH erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstation盲re, vor- und nachstation盲re oder ambulante Behandlung einschlie脽lich h盲uslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Die KH-Behandlung umfasst im Rahmen des Versorgungsauftrags des KH alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit f眉r die medizinische Versorgung der Versicherten im KH notwendig sind, insbesondere 盲rztliche Behandlung (搂听28 Abs听1), Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, Unterkunft und Verpflegung.鈥�

Die Aufnahme der Worte nach 鈥渘ach Pr眉fung durch das KH鈥� im jetzigen Satz听2 (zuvor Satz听1) des 搂听39 Abs听1 SGB听V beschreibt dabei keine materielle Entscheidungskompetenz des KH 眉ber den Anspruch des Versicherten auf KH-Behandlung. Diese Formulierung soll vielmehr verdeutlichen, dass das KH 鈥撎齡gf neben dem einweisenden Arzt听鈥� selbstst盲ndig, in eigener Verantwortung diese Voraussetzungen des Anspruchs zu 眉berpr眉fen hat, 眉ber den letztlich im Streitfall die KK entscheidet. Dies ergibt sich mit hinreichender Deutlichkeit aus der Begr眉ndung des Gesetzentwurfs. Die Ausf眉hrungen machen klar, dass es bei den Rechts盲nderungen des GSG nicht darum ging, den 鈥淔reiraum鈥� eines KH bez眉glich seiner Betten-Belegung im Sinne eines Einsch盲tzungsspielraums 眉ber die Erforderlichkeit station盲rer KH-Behandlung zu erweitern, sondern 鈥撎齣m Gegenteil听鈥� strengeren Voraussetzungen zu unterwerfen. So wird im Allgemeinen Teil der Begr眉ndung darauf hingewiesen (vgl BT-Drucks 12/3209 S听39 unter听3.a):

鈥淒ie Ausgaben f眉r die KH-Versorgung in H枚he von 49 Milliarden DM im Jahr 1991 bilden den gr枚脽ten Ausgabenblock der GKV. Gegen眉ber 1990 stiegen die Ausgaben f眉r KH-Behandlung im Jahr 1991 je Mitglied um 7,8听%, und damit um fast 3听Prozentpunkte mehr als die beitragspflichtigen Einnahmen.

Ohne erh枚hte Wirtschaftlichkeit in den Krankenh盲usern und ohne die Begrenzung der KH-Versorgung auf Patienten, die der KH-Behandlung auch wirklich bed眉rfen, ist die Stabilit盲t der Beitragss盲tze nicht zu erreichen.

Der grundlegende Strukturfehler im KH ist das Selbstkostendeckungsprinzip in Verbindung mit dem tagesgleichen Pflegesatz. Solange das belegte Bett, nicht aber die Leistung, die der Patient ben枚tigt, der Ma脽stab f眉r die Einnahmen, f眉r die Personalausstattung und f眉r die Investitionsf枚rderung ist, sind Fehlsteuerungen und zu hohe Verweildauern die 枚konomisch logische Konsequenz falscher Rahmenbedingungen. Zudem leisten ein globales 脺berangebot an Akutbetten und medizinisch nicht erforderliche KH-Einweisungen der Fehlbelegung Vorschub. Zu Fehlentwicklungen tragen auch die unzureichende Verzahnung zwischen ambulanter und station盲rer Versorgung, die zT noch ausstehende Umsetzung der Instrumente des GRG, zB dreiseitige Vertr盲ge, sowie die praktische Bedeutungslosigkeit des K眉ndigungsrechts von Krankenh盲usern bei.鈥�

Zur Begr眉ndung der auf Beseitigung dieser 鈥淪trukturfehler鈥� abzielenden 脛nderung des 搂听39 Abs听1 SGB听V hei脽t es, die Regelung 鈥渧erdeutlicht die Pr眉fungspflicht des KH im Hinblick auf den Vorrang der ambulanten Behandlung鈥�. Einzelheiten der Pr眉fung sollten 鈥撎齭o die Begr眉ndung weiter听鈥� in den zweiseitigen Vertr盲gen nach 搂听112 Abs听2 SGB听V geregelt werden (vgl BT-Drucks 12/3209 S听45 zu Nr听7 Buchst听a, Doppelbuchst听aa). Die Einf眉gung des jetzigen Satzes 1 soll nach der Gesetzesbegr眉ndung den 鈥淰orrang der teilstation盲ren Behandlung vor der vollstation盲ren Behandlung鈥� klarstellen (vgl BT-Drucks 12/3209 S听45 zu Nr听7 Buchst听a, Doppelbuchst听bb 鈮�搂听39 Abs听1 SGB听V鈮�).

Die Pr眉fungspflicht des KH kn眉pft damit regelm盲脽ig an die Einweisung des behandelnden Arztes an, ersetzt aber nicht das alleinige Recht der KKn, 眉ber den Anspruch des Versicherten auf KH-Behandlung zu entscheiden. F眉r die vom 3.听Senat des BSG in seinem Antwortbeschluss vom 3.听August 2006 (Beschluss-Umdruck RdNr听10) eingenommene Auffassung, aus den Gesetzesmaterialien sei herzuleiten, dass es f眉r die Erforderlichkeit von KH-Behandlung letztlich auf die (fachlich einwandfreie) Einsch盲tzung des behandelnden KH-Arztes ankomme, ist demgegen眉ber kein Raum.

bb)听Der seit 1.听Januar 1991 gesch盲ftsplanm盲脽ig f眉r das Leistungsrecht der GKV zust盲ndige erkennende 1.听Senat des BSG hat bei der Auslegung des 搂听39 SGB听V unter Ber眉cksichtigung aller Auslegungsmethoden die oben zitierte Rechtsprechung des 3.听Senats zur Auslegung des 搂听184 RVO (insbesondere: Urteil vom 11.听Oktober 1988听鈥撎�3/8 RK 20/87, USK 88157) fortgef眉hrt (Urteil vom 9.听Juni 1998听鈥撎鼴 1 KR 18/86 R, BSGE 82, 158, 161听=听SozR 3-2500 搂听39 Nr听5). Der 1.听Senat hat dabei entschieden, dass auch unter Geltung des 搂听39 SGB听V die Entscheidung 眉ber die Leistungsbewilligung bei der KK verbleibt.

Hinsichtlich der materiell-rechtlichen Voraussetzungen des Anspruch auf station盲re KH-Behandlung sah der erkennende 1.听Senat ebenfalls keinen Grund, von der vorangegangenen Rechtsprechung zu 搂听184 RVO abzuweichen. So hat der Senat unter Hinweis auf fr眉here Rechtsprechung (zB BSGE 92, 300听=听SozR 4-2500 搂听39 Nr听2, jeweils RdNr听16; BSGE 28, 199, 202听=听SozR Nr听22 zu 搂听1531 RVO; BSGE 47, 83, 85听=听SozR 2200 搂听216 Nr听2; BSG SozR 2200 搂听184 Nr听11 S听15听f; BSGE 49, 216, 217听=听SozR 2200 搂听184 Nr听15 S听26; SozR aaO Nr听28 S听41; BSG USK 8453) zusammenfassend in seinem Urteil vom 16.听Februar 2005 (B 1 KR 18/03 R, BSGE 94, 161听=听SozR 4-2500 搂听39 Nr听4, jeweils RdNr听13) ausgef眉hrt, die Behandlung in einem KH sei erforderlich, 鈥渨enn die notwendige medizinische Versorgung nur mit den besonderen Mitteln des KH durchgef眉hrt werden kann und eine ambulante 盲rztliche Versorgung nicht ausreicht, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verh眉ten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern鈥�. Ma脽nahmen d眉rfen daher zB nicht lediglich dem Zweck dienen, einem Zustand der Hilflosigkeit zu begegnen; ebenso unterfallen rein pflegerische Ma脽nahmen nicht der Leistungspflicht der KKn, vielmehr m眉ssen diese als Teil einer 盲rztlichen Behandlung dieser Behandlung untergeordnet sein (vgl BSG USK 79163; BSG USK 8453; BSG SozR 2200 搂听184 Nr听11 S听16). Soweit der 1.听Senat dabei in einem obiter dictum des Urteils vom 16.听Februar 2005 (aaO) weitergehende Rechtss盲tze aus der neueren Rechtsprechung des 3.听Senats zitiert hat, h盲lt er hieran nicht fest.

c)听Diese Auslegung des 搂听39 SGB听V durch den erkennenden Senat entspricht dem aufgezeigten gesetzlichen Regelungssystem abgestufter Anspr眉che der Versicherten in der GKV.

Bereits das GRG hebt den subsidi盲ren Charakter station盲rer KH-Behandlung gegen眉ber der ambulanten Behandlung einschlie脽lich h盲uslicher Krankenpflege in 搂听39 Abs听1 Satz听1 SGB听V hervor. Das GSG h盲lt hieran fest, erweitert den Subsidiarit盲tsgrundsatz des 搂听39 Abs听1 Satz听2 SGB听V redaktionell und stellt klar, dass nur dann Anspruch auf vollstation盲re KH-Behandlung besteht, wenn die Aufnahme in ein KH erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstation盲re, vor- und nachstation盲re oder ambulante Behandlung einschlie脽lich h盲uslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Auch in anderen Grundentscheidungen des Gesetzgebers zum Leistungsrecht der GKV kommt die beschriebene Tendenz zum Ausdruck. Er hat n盲mlich immer wieder Regelungen geschaffen und Ma脽nahmen getroffen, um die Inanspruchnahme von kostenintensiver station盲rer KH-Behandlung (auch mit Blick auf Grenz- und Streitf盲lle 眉ber die vollstation盲re medizinische Notwendigkeit) zur ultima ratio werden zu lassen bzw die KH-Behandlung wegen vorrangiger anderer Behandlungsformen m枚glichst von vornherein auf die daf眉r vorgesehenen medizinischen F盲lle zu begrenzen und den Anstieg der KH-Kosten zu d盲mpfen. Welche gro脽e Bedeutung f眉r den Gesetzgeber das Ziel hat, ergibt sich aus seinen hierauf kontinuierlich 眉ber mehr als drei Jahrzehnte erstreckenden Bem眉hungen (vgl zu den 脛nderungen im Einzelnen zB die 脺bersicht bei Noftz in Hauck/Noftz, SGB听V, K 搂听39 RdNr听33听ff, Stand August 2006). Die Begrenzung der Ausgaben f眉r KH-Behandlung war bereits Zweck des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenh盲user und zur Regelung der KH-Pfleges盲tze (KHG) vom 29.听Juni 1972 (BGBl I 1009). Im Vordergrund stand bereits damals die Absicht, der wirtschaftlichen Belastung durch st盲ndig steigende Beitr盲ge zur GKV entgegenzutreten. Da die KKn aus den niedrig gehaltenen Beitr盲gen nicht in der Lage waren, die st盲ndig steigenden Kosten f眉r KH-Pflege zu finanzieren, musste die Beschr盲nkung der Beitr盲ge zur GKV auch die Beschr盲nkung der KH-Pfleges盲tze nach sich ziehen (so BVerwGE 60, 154, 156听=听Buchholz听451.731 KHG Nr听3听=听USK 80237).

So gut wie alle der zahlreichen Gesetzes盲nderungen bis in die j眉ngste Zeit hinein mit direkten oder mittelbaren Auswirkungen auf den KH-Sektor sind auf das Ziel ausgerichtet, die finanziellen Aufwendungen f眉r die KH-Behandlung zu begrenzen. Insoweit sind 鈥撎齨eben den bereits in 搂听39 Abs听1 SGB听V selbst angesprochenen Behandlungsalternativen听鈥� speziell f眉r den Bereich der psychiatrischen Erkrankungen in Ausfluss des 搂听27 Abs听1 Satz听3 SGB听V die Behandlung in psychiatrischen Institutsambulanzen (搂听118 SGB听V) oder die Soziotherapie (搂听37a SGB听V, geschaffen durch das GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 vom 22.听Dezember 1999 鈮狟GBl I 2626鈮�) hervorzuheben; Soziotherapie steht seit 1.听Januar 2000 speziell schwer psychisch kranken Versicherten zu, 鈥渨enn dadurch KH-Behandlung vermieden oder verk眉rzt wird oder wenn diese geboten, aber nicht durchf眉hrbar ist鈥�. Auch das Gesetz zur Einf眉hrung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems f眉r Krankenh盲user (Gesetz zur Einf眉hrung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems f眉r Krankenh盲user听鈥撎鼺allpauschalengesetz vom 23.听April 2002, BGBl I S听1412) kann hier beispielhaft erw盲hnt werden (vgl zu dessen Zielsetzung BT-Drucks 14/6893 S听26).

Das in alledem zum Ausdruck kommende abgestufte Regelungssystem des SGB听V w眉rde durchbrochen und das erkennbar mit Nachdruck und Priorit盲t verfolgte gesetzgeberische Ziel einer m枚glichst weitgehenden Vermeidung station盲rer KH-Pflege auf Kosten der KKn w盲re in Frage gestellt, wenn f眉r die Beurteilung, auf welche der genannten Behandlungsformen der Versicherte gegen seine KK Anspruch hat, neben medizinischen Gr眉nden wesentlich auf krankenversicherungsfremde Gesichtspunkte abzustellen w盲re wie zB das pers枚nliche Umfeld des Betroffenen oder die Versorgungsstruktur in Bezug auf Unterbringungseinrichtungen zur Gefahrenabwehr und bei Pflegeheimen.

d)听Wortlaut, Entstehungsgeschichte und Regelungssystem verdeutlichen mithin den mit 搂听39 Abs听1 Satz听2 SGB听V verfolgten Regelungszweck, KH-Behandlung als eine der kostenintensivsten Leistungen der GKV nur als letztes, 盲u脽erstes Mittel in den wirklich notwendigen, nicht durch andere Ma脽nahmen behandelbaren F盲llen einzusetzen. Diesem Regelungszweck hat die st盲ndige Rechtsprechung zun盲chst aller damit befassten BSG-Senate Rechnung getragen. Mit seinem Urteil vom 13.听Mai 2004听鈥撎鼴 3 KR 18/03 R (BSGE 92, 300听=听SozR 4-2500 搂听39 Nr听2, jeweils RdNr听17听ff) hat sich der 3.听Senat des BSG allerdings von der bisherigen Linie abgewandt (stRspr, vgl die Nachweise und Ausf眉hrungen im Antwort-Beschluss des 3.听Senats vom 3.听August 2006听鈥撎鼴 3 KR 1/06 S, RdNr听6听ff). Er hat sowohl hinsichtlich der materiell-rechtlichen Voraussetzungen des Anspruchs auf station盲re KH-Behandlung als auch in der Frage der 脺berpr眉fung ihrer Notwendigkeit durch die KKn, MDK und Gerichte einen eigenen Weg eingeschlagen.

aa)听Der 3.听Senat hat ausgef眉hrt, die Umschreibung der KH-Behandlungsbed眉rftigkeit in der oben zitierten Rechtsprechung reiche zur konkreten Ausf眉llung des Tatbestandsmerkmals der Erforderlichkeit von KH-Behandlung (搂听39 Abs听1 Satz听2 SGB听V) nicht aus. Die Entscheidung, ob ein Versicherter wegen einer behandlungsbed眉rftigen Krankheit in einem KH versorgt werden m眉sse, k枚nne ein die Einweisung in das KH verordnender niedergelassener Arzt (搂听73 Abs听2 Satz听1 Nr听7 SGB听V iVm 搂听27 Abs听1 Satz听2 Nr听5 SGB听V) oder die Aufnahme ins KH anordnender KH-Arzt (搂听39 Abs听1 Satz听2 SGB听V) stets nur mit Blick auf die in Betracht kommenden ambulanten Behandlungsalternativen treffen. Dies gelte in gleicher Weise bei der Entscheidung eines KH-Arztes, ob ein bereits station盲r untergebrachter Patient bei fortdauernder Behandlungsbed眉rftigkeit weiterhin im KH zu behandeln sei oder entlassen werden k枚nne, weil die erforderliche medizinische Versorgung au脽erhalb des KH sichergestellt sei. Das Erfordernis einer konkreten Betrachtungsweise bedeute, dass es nicht ausreiche, von theoretisch vorstellbaren, besonders g眉nstigen Sachverhaltskonstellationen auszugehen, die den weiteren KH-Aufenthalt entbehrlich erscheinen lie脽en, sondern dass zu pr眉fen sei, welche ambulanten Behandlungsalternativen im Einzelfall konkret zur Verf眉gung stehen, weil nur so die kontinuierliche medizinische Versorgung des Versicherten gew盲hrleistet werden k枚nne. Da die KK dem Versicherten die notwendige medizinische Behandlung als Sachleistung schulde (搂听2 Abs听2, 搂听27 SGB听V) und sie gegen眉ber dem Versicherten nach 搂听14 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB听I) zur Beratung 眉ber seine Rechte und Pflichten aus dem Sozialversicherungsverh盲ltnis verpflichtet sei, k枚nne sich die KK nicht allein damit entlasten, dass sie auf denkbare ambulante Behandlungsalternativen verweise, solange sie diese nicht in konkreter und nachpr眉fbarer Weise aufzeige. Wolle die KK einen Antrag auf (erstmalige oder weitere) Kosten眉bernahme f眉r station盲re KH-Behandlung ablehnen, bestehe also Streit 眉ber die Notwendigkeit einer KH-Behandlung zwischen dem Versicherten (bzw seinem Betreuer) und den KH-脛rzten einerseits sowie der KK und dem MDK andererseits, habe die KK als Ausfluss ihrer Sachleistungs- und Beratungspflicht den Versicherten dar眉ber zu unterrichten, welche konkrete ambulante Behandlungsalternative zur Verf眉gung stehe (so Urteil vom 13.听Mai 2004 鈥撎鼴 3 KR 18/03 R, BSGE 92, 300听=听SozR 4-2500 搂听39 Nr听2, jeweils RdNr听19, konkretisiert durch Antwort-Beschluss vom 3.听August 2006听鈥� B 3 KR 1/06 S, RdNr听8).

bb)听Auch hinsichtlich der sozialgerichtlichen 脺berpr眉fbarkeit der Notwendigkeit station盲rer KH-Behandlung vertritt der 3.听Senat in seinem Urteil vom 13.听Mai 2004 eine vom 1.听Senat abweichende Auffassung: Der erkennende 1.听Senat ordnet die Entscheidungsgewalt dar眉ber, ob KH-Behandlung erforderlich ist, der KK (=听hier: Beklagte) zu (vgl BSGE 82, 158, 161听f听=听SozR 3-2500 搂听39 Nr听5 S听26听f mwN; BSGE 89, 34, 39听=听SozR 3-2500 搂听18 Nr听8 S听34; ebenso 6.听Senat, BSGE 65, 94, 97听=听SozR 2200 搂听182 Nr听115 S听264听f mwN); er sieht deren Entscheidung als gerichtlich in vollem Umfang 眉berpr眉fbar an und w眉rde pr眉fen, ob (jeweils) im Zeitpunkt der Behandlung nach den Regeln der 盲rztlichen Kunst objektiv KH-Behandlungsbed眉rftigkeit bestand (vgl erneut auch 8.听Senat des BSG, USK 84213; ferner BSGE 94, 161听=听SozR 4-2500 搂听39 Nr听4, jeweils RdNr听26; zur vergleichbaren Situation bei der Feststellung von Arbeitsunf盲higkeit durch einen Vertragsarzt die Senats-Urteile vom 8.听November 2005 鈥撎鼴 1 KR 18/04 R, SozR 4-2500 搂听44 Nr听7 RdNr听28 mwN und听鈥� B 1 KR 30/04 R, BSGE 95, 219听=听SozR 4-2500 搂听46 Nr听1, jeweils RdNr听25, 30 mwN).

Nach Auffassung des 3.听Senats des BSG kommt es nach erfolgter tats盲chlicher KH-Aufnahme demgegen眉ber lediglich auf die Einsch盲tzung/Prognose des behandelnden KH-Arztes an. Nach den Ausf眉hrungen des 3.听Senats in seinem Urteil vom 12.听Mai 2005 (B 3 KR 30/04 R SozR 4-5565 搂听14 Nr听9 RdNr听8 mwN) ist eine KH-Behandlung stets dann notwendig, 鈥渨enn sie aus der vorausschauenden Sicht des KH-Arztes unter Zugrundelegung der im Entscheidungszeitpunkt bekannten oder erkennbaren Umst盲nde vertretbar ist, dh nicht im Widerspruch zur allgemeinen oder besonderen 盲rztlichen Erfahrung steht oder medizinische Standards verletzt鈥�. In einem weiteren Urteil vom 7.听Juli 2005 (B 3 KR 40/04 R听=听GesR 2005, 558, 560听=听USK 2005-66) f眉hrt der 3.听Senat aus: Dadurch, dass die behandelnden KH-脛rzte die Notwendigkeit einer Weiterbehandlung im KH angenommen h盲tten, sei von dieser Notwendigkeit auszugehen, weil ihnen insoweit ein Einsch盲tzungsspielraum zuzubilligen sei und weder das LSG noch die Beklagte Gesichtspunkte aufgezeigt h盲tten, die diese Einsch盲tzung als ersichtlich verfehlt oder als Versto脽 gegen 盲rztliche Standards erscheinen lie脽en (juris RdNr听20). Im Zweifel komme es auf die Prognose der behandelnden KH-脛rzte an. Diese Rechtsprechung trage der Situation und Entscheidungsverantwortung des behandelnden KH-Arztes Rechnung, die dadurch gepr盲gt sei, dass es eine eindeutig objektiv richtige Ma脽nahme im Bereich 盲rztlichen Handelns oft nicht gebe und 盲rztliches Handeln gerade bei der Behandlung schwerwiegender psychiatrischer Erkrankungen auf unterschiedliche, auch wechselnde therapeutische Ans盲tze angewiesen sei.

e)听Die Auslegung des 1.听Senats, die der Neukonzeption des 3.听Senats nicht folgt, tr盲gt den Belangen der Versicherten der GKV angemessen Rechnung, ohne Entscheidungskompetenzen und die damit korrespondierenden Verantwortlichkeiten der Systembeteiligten bei der Inanspruchnahme von Naturalleistungen aus dem Blick zu verlieren:

Begehrt ein Versicherter KH-Aufnahme, hat 鈥撎齛uch bei Vorliegen einer vertrags盲rztlichen Verordnung听鈥� das KH in eigener Verantwortung die medizinischen Voraussetzungen zu 眉berpr眉fen. Das entspricht seiner Sachkompetenz. Bejahen die KH-脛rzte die KH-Behandlungsbed眉rftigkeit und nimmt das KH den versicherten Patienten auf, obwohl diese Voraussetzung nicht erf眉llt ist, hat die 鈥撎齣dR zwecks Kosten眉bernahme eingeschaltete, sich auf den MDK st眉tzende听鈥� KK den Anspruch gegen眉ber dem Versicherten und dem KH (nach n盲herer Ma脽gabe des Vertragsrechts gem盲脽 搂听112 SGB听V) unverz眉glich abzulehnen. Der Versicherte genie脽t allerdings jedenfalls bis zu diesem Zeitpunkt Vertrauensschutz (vgl in diese Richtung gehend bereits BSGE 82, 158, 162听f听=听SozR 3-2500 搂听39 Nr听5): Er ist von der KK so zu stellen, als habe er auf Kosten der KK station盲re Behandlung erhalten (zB 搂听44 SGB听V; 搂听192 Abs听1 Nr听2 SGB听V). Das KH erlangt dagegen keinen Verg眉tungsanspruch gegen die KK. Es hat n盲mlich nicht einen bestehenden Anspruch des Versicherten gegen die KK erf眉llt, sondern bei seiner Beurteilung der Anspruchsvoraussetzungen auf medizinischem Gebiet versagt und daraus die Konsequenzen zu tragen. Von dieser Verantwortung kann sich das KH auch nicht zu Lasten des Versicherten freizeichnen, soweit nicht der Versicherte in voller Kenntnis seiner Rechte Behandlung auf eigene Kosten ohne Aussicht auf 脺bernahme durch die KK w眉nscht (vgl Urteil vom 18.听Juli 2006 鈥撎鼴 1 KR 9/05 R听鈥� RdNr听13 mwN 鈮狿sychotherapie durch Erstattungs-Psychologen鈮�; 搂听32 SGB听I). Hat die KK gegen眉ber Versichertem und KH abgelehnt, die Behandlung zu 眉bernehmen, h盲lt aber das KH die Voraussetzungen des Anspruchs f眉r trotzdem erf眉llt, kann es den Versicherten weiterhin auf eigenes (des KH) Risiko behandeln. Es kann sich aber nun auch von diesem Risiko zu Lasten des Patienten befreien. Ist der betroffene Patient selbst nicht vollst盲ndig informiert, muss das KH ihn im Rahmen seiner ihm als zugelassener Leistungserbringer obliegenden wirtschaftlichen Aufkl盲rungspflicht (vgl dazu n盲her Senat, Urteil vom 4.听April 2006 鈥撎鼴 1 KR 5/05 R听鈥� RdNr听27 鈮猆AE鈮�, zur Ver枚ffentlichung vorgesehen) umfassend 眉ber die Folgen aufkl盲ren, die der Versicherte bei Fortsetzung der station盲ren Behandlung zu tragen hat, wenn sich die Richtigkeit der Position der KK in einem sp盲teren Rechtsstreit best盲tigen sollte.

Ist der Versicherte, der allein aus medizinischen Gr眉nden keine KH-Behandlung ben枚tigt, selbst nicht in der Lage, einen Zusatzbedarf an Unterbringung, Pflege oder Sonstigem zu finanzieren, den der 3.听Senat zum Anlass nimmt, KH-Behandlungsnotwendigkeit zu fingieren, ist es 鈥撎齭oweit kein vorrangiger Leistungstr盲ger zust盲ndig ist听鈥� Sache des Sozialhilfetr盲gers, diesen Bedarf abzudecken. Das hei脽t: Kann zB ein obdachloser Krebspatient ambulant mit Infusionen behandelt werden, ben枚tigt er dazu aber eine hygienisch einwandfreie Unterkunft, die ein Obdachlosenheim nicht bietet, bleibt es Sache des Sozialhilfetr盲gers, f眉r eine ad盲quate Unterkunft zu sorgen. Auch soweit die Pflegeversicherung wegen ihres begrenzten Versorgungsauftrags nicht die erforderlichen Leistungen zur Verf眉gung zu stellen hat, rechtfertigt es das Gesetz nicht, KH-Behandlung ohne medizinische Notwendigkeit zu Lasten der GKV vorzusehen. Auch hier hat 鈥撎齭oweit kein anderer vorrangiger Tr盲ger zust盲ndig ist听鈥� letztlich der Sozialhilfetr盲ger einzutreten. KH-Entlassungsprobleme sind durch fr眉hzeitige Zusammenarbeit der zust盲ndigen Tr盲ger schon im Vorfeld zu l枚sen (搂听4 Abs听3 SGB听V; 搂听86 SGB听X).

Weder KK noch KH haben danach Risiken zu tragen, die sich aus der nichtmedizinischen Versorgungssituation au脽erhalb des KH-Bereichs ergeben, soweit beide von ihrer Aufgabenstellung her nicht zur Absicherung der sich daraus ergebenden Risiken verpflichtet sind. So sind beide Institutionen nicht dazu berufen, Pl盲tze f眉r betreutes Wohnen oder f眉r psychisch kranke Behinderte zu schaffen, die wegen Fremd- oder Selbstgef盲hrdung aus Gr眉nden der 枚ffentlichen Sicherheit und Ordnung unterzubringen sind. Umgekehrt ist es Sache der KKn, M盲ngel in der ambulanten Versorgung zu vermeiden oder zu beheben. Versagen sie hierbei mit der Folge, dass die an sich m枚gliche ambulante Behandlung nicht erbracht werden kann, ist KH-Behandlung medizinisch notwendig. Den KKn aber 鈥撎齮rotz bedarfsgerecht m枚glicher Krankenbehandlung im Rahmen des Vertragsarztsystems听鈥� etwaige M盲ngel in der Versorgung solcher krankenversicherungsfremder Bereiche durch Schaffung von richterrechtlichen Kosten眉bernahmepflichten aufzub眉rden und mittels KH-Behandlung zu kompensieren, wie es die Rechtsprechung des 3.听Senats bewirkt, belastet die Falschen, entzieht der GKV die erforderlichen finanziellen Mittel und droht durch die damit bewirkte Fehlsteuerung, letztlich die Versicherten selbst zu sch盲digen.

5.听Die Voraussetzungen f眉r die 鈥淓rforderlichkeit鈥� station盲rer KH-Behandlung sind gerichtlich voll 眉berpr眉fbar. Das zeigt schon 鈥撎齱ie dargelegt听鈥� die an die bisherige Rechtsprechung ankn眉pfende Entstehungsgeschichte des 搂听39 SGB听V. Zu Recht hat der 8.听Senat des BSG (vgl erneut Urteil vom 16.听November 1984听鈥撎�8 RK 33/84, USK 84213) bereits zum Rechtszustand unter Geltung der RVO ausgef眉hrt, rechtssystematisch k枚nne allenfalls ein Beurteilungsspielraum der KK, nicht aber des behandelnden (KH-)Arztes in Betracht kommen. Dies gilt auch unter Ber眉cksichtigung der Diskussion zum Rechtskonkretisierungskonzept des SGB听V (vgl dazu nur zB Neumann in: Schnapp/Wigge, Handbuch des Vertragsarztrechts, 2.听Aufl 2006, 搂听13 RdNr听11听ff; Arend Becker, Die Steuerung der Arzneimittelversorgung im Recht der GKV, 2006, S听114听ff, 123听ff; Rixen, Sozialrecht als 枚ffentliches Wirtschaftsrecht, 2005, S听176听ff, 203听ff, alle mwN).

Hinzu kommt, dass auch unbestimmte Rechtsbegriffe 鈥撎齱ie hier der Notwendigkeit oder Erforderlichkeit听鈥� grunds盲tzlich der uneingeschr盲nkten richterlichen Nachpr眉fung unterliegen (vgl Art听92 Grundgesetz 鈮狦G鈮�), und zwar hinsichtlich ihres Sinngehalts, der Feststellung der Tatsachengrundlage und der Anwendung des unbestimmten Rechtsbegriffs auf die im Einzelfall festgestellten Tatsachen (vgl zB BVerwG Buchholz听236.110 搂听2 SLV 2002 Nr听6 S听15听f听=听DVBl 2006, 574 mwN). Das entspricht der verfassungsrechtlichen Grundentscheidung in Art听19 Abs听4 GG, effektiven Rechtsschutz und damit die vollst盲ndige Nachpr眉fung der Akte 枚ffentlicher Gewalt in rechtlicher und tats盲chlicher Hinsicht zu gew盲hrleisten (vgl BVerfGE 84, 34, 49听f). Nur ausnahmsweise kann es in gleichsam kaum vermeidbaren Kollisionslagen gerechtfertigt sein, der zust盲ndigen Stelle einen gerichtlich nur eingeschr盲nkt 眉berpr眉fbaren Raum f眉r die Anwendung eines unbestimmten Rechtsbegriffs zu er枚ffnen. Eine solche, sich auf die Tatbestandsseite der Norm erstreckende Einsch盲tzungspr盲rogative hat die Rechtsprechung etwa bei Eignungsbeurteilungen (BVerfGE 84, 59, 77), Planungsentscheidungen (BVerwGE 56, 110, 121听=听Buchholz听442.40 搂听8 LuftVG Nr听2; BVerwGE 87, 332, 355听=听Buchholz听442.40 搂听9 LuftVG Nr听7; zuletzt BVerwG, Urteil vom 11.听Mai 2006听鈥撎�5 C 10/05, juris RdNr听70听=听NVwZ 2006, 1184, 1189听=听D脰V 2006, 867, 870) oder bei Entscheidungen besonderer, fachkundig zusammengesetzter Kollegialorgane anerkannt (BVerwG NVwZ 1991, 268; BSG USK 82181 bzgl der f眉r die f眉r vertrags盲rztliche Wirtschaftlichkeitspr眉fungen zust盲ndigen Pr眉fgremien). Sie hat es aber zB abgelehnt, von einer Einsch盲tzungspr盲rogative auszugehen bei prognostischen Einzelbeurteilungen (vgl BSG SozR 3-4100 搂听60 Nr听1 S听4听f), der sensorischen Bewertung von Wein (BVerwGE 94, 307 Leitsatz 1听=听Buchholz听418.72 WeinG Nr听24) oder der Feststellung von Unwirtschaftlichkeit im Rahmen einer Einzelfallpr眉fung (vgl 鈮�6.听Senat鈮� BSGE 70, 246, 253听=听SozR 3-2500 搂听106 Nr听10).

Nach diesen Ma脽st盲ben fehlt jeglicher Grund, einem Arzt im KH bei der Pr眉fung der Erforderlichkeit der KH-Behandlung eine Einsch盲tzungspr盲rogative zuzubilligen. Der Anspruch des Versicherten gegen die KK auf krankenversicherungsrechtliche Leistungen kann nicht im Rechtssinne von der jeweiligen Einsch盲tzung eines KH-Arztes abh盲ngig sein. Ebenso wenig hat dessen Einsch盲tzung Auswirkungen auf die Entscheidungsbefugnisse der KK. Ihre Kompetenz, 眉ber den Sachleistungsanspruch des Versicherten zu entscheiden, w盲re sonst nur noch rein formaler Natur. Dar眉ber hinaus blieben die Aufgaben und Funktion des MDK unbeachtet (vgl 搂听275 Abs听1 Nr听1 iVm 搂听276 Abs听4 SGB听V). Erst recht k枚nnte eine solche Einsch盲tzungspr盲rogative nicht f眉r den Anspruch des KH gegen die KK auf Verg眉tung gelten.

Soweit der 3.听Senat des BSG schlie脽lich darauf abhebt, es gebe im Bereich 盲rztlichen Handelns oft nicht nur 鈥渆ine鈥� objektiv richtige Ma脽nahme, kann dies seine Schlussfolgerung nicht rechtfertigen: Besteht die M枚glichkeit, verschiedene Wege zu gehen, sind diese n盲mlich krankenversicherungsrechtlich auf ihre Eignung, Erforderlichkeit und Wirtschaftlichkeit hin zu 眉berpr眉fen (搂听12 Abs听1 SGB听V). Gen眉gen mehrere verschiedene in Betracht kommende Ma脽nahmen 盲rztlichen Handelns diesen Anforderungen, hat regelm盲脽ig der versicherte Patient hier眉ber aufgekl盲rt zu werden und die Auswahl zu treffen. Die zivil- und strafrechtliche Verantwortung des Arztes kn眉pft gerade auch an diese Pflicht des Arztes an. Das wirksame, einen Deliktstatbestand ausschlie脽ende Einverst盲ndnis des Patienten setzt n盲mlich eine umfassende, hinreichende Aufkl盲rung des behandelnden Arztes bei allen 盲rztlichen Ma脽nahmen voraus (vgl BGH NJW 1980, 1905; BGH VersR 1990, 1010听f mwN). Die Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs (BGH) kennt denn auch eine Einsch盲tzungspr盲rogative des behandelnden Arztes nicht. Sie differenziert bei der 鈥撎齬echtlich ganz anders gelagerten听鈥� Frage, wie allgemeine Vertragsbedingungen privater Krankenversicherungsunternehmen auszulegen sind, die eine Erstattungspflicht f眉r KH-Behandlung von der medizinischen Notwendigkeit abh盲ngig machen, im Interesse des Versicherungsnehmers danach, ob ein besonderes Verfahren f眉r die Kl盲rung von Meinungsunterschieden 眉ber die 鈥淣otwendigkeit鈥� vertraglich vorgesehen ist. In diesem Falle hat die 脺berpr眉fung nach objektiven und anerkannten medizinischen Erkenntnissen durch einen neutralen Sachverst盲ndigen zu erfolgen. Ist dagegen ein besonderes Verfahren f眉r die 脺berpr眉fung nicht vorgesehen, kann der Versicherer sich auf einen Leistungsausschluss allenfalls erst dann berufen, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen nicht mehr vertretbar war, die KH-Behandlung als notwendig anzusehen (vgl BGH NJW 1979, 1250听f in Abgrenzung zu BGH VersR 1977, 833; BGHZ 133, 208听ff听=听LM AVB f Krankheitskosten- u Krankenhaustagegeldvers Nr听26); auf die Auffassung des behandelnden Arztes kommt es dagegen nicht an (vgl zB BGHZ 133, 208, 212听f).

Der Ausschluss oder die Einschr盲nkung einer nachtr盲glichen Begutachtung l盲sst sich durch den Hinweis auf zivilrechtliche Rechtsprechung ebenfalls nicht rechtfertigen. Sie ist vielmehr der Rechtsprechung des BGH fremd. Der behandelnde KH-Arzt ist auch dort im Streitfall einer vollst盲ndigen Pr眉fung seiner Diagnostik und Therapie einschlie脽lich seiner verantwortlichen Beurteilung der Erforderlichkeit von KH-Behandlung im Nachhinein ausgesetzt. Ihm wird dabei Verantwortung nur f眉r den Bereich abverlangt, f眉r den er kompetent und ausgebildet ist: F眉r ein Vorgehen nach den Regeln der 盲rztlichen Kunst. Er ist dadurch gesch眉tzt, dass sein Informationsstatus 鈥撎齛uch bei nachtr盲glicher 脺berpr眉fung听鈥� als auf dasjenige beschr盲nkt anzusehen ist, was ihm lege artis im jeweiligen Behandlungszeitpunkt verf眉gbar war. Damit l枚sen sich auch Fallkonstellationen wie die des 鈥淜rankenhauswanderers鈥� (vgl BSG 鈮�3.听Senat鈮� SozR 3-2500 搂听39 Nr听4) oder diejenige der Abkl盲rung eines Notfalls oder eines Krankheitsverdachts mit sp盲ter negativem Ausgang (vgl zB BSG 鈮�6.听Senat鈮� SozR 3-2500 搂听76 Nr听2). Zugleich wohnt dem Abstellen auf die den Regeln der 盲rztlichen Kunst entsprechende und verf眉gbare Informationslage im jeweiligen Behandlungszeitpunkt eine hinreichend differenzierende Dynamik inne. Das, was etwa bei der Aufnahme in das KH noch unentdeckt bleiben konnte, muss den Behandlern nach den Umst盲nden des Einzelfalls ggf im Rahmen der kunstgerecht eingesetzten Diagnostik zu einem sp盲teren Zeitpunkt aufgefallen sein. Dagegen steht 鈥撎齛uch f眉r den KH-Arzt hinreichend erkennbar听鈥� aufgrund des Leistungskatalogs der GKV fest, welche zB ambulanten Ma脽nahmen an Stelle von KH-Behandlung zu erw盲gen sind.

6.听Nach alledem ist der Gro脽e Senat des BSG gem盲脽 搂听41 Abs听2 SGG zur Entscheidung 眉ber die ihm vom erkennenden Senat vorgelegten Rechtsfragen berufen.

Fundstellen